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04-24832151
04-24831513
台中市大里區益民路一段311號
立人ESL推廣部國小課後美語班甄試報名表
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為必填欄位
學生姓名
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身份證字號
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英文名字
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就讀國小
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出生日期
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生日格式範例：2024-01-05
性 別
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男
女
國小年級
通訊地址
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母親姓名
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學 歷
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博士
碩士
大學
專科
高中
國中
聯絡電話
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服務單位
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職 稱
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父親姓名
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學 歷
*
博士
碩士
大學
專科
高中
國中
聯絡電話
*
服務單位
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職 稱
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兄弟姐妹(稱謂)
姓 名
就讀學校
年 級
備 註
美語學習歷程
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全美
雙語
公立附幼
交通車服務(上課)
*
接送
自接
曾患特殊疾病
*
無
過敏
氣喘
心臟病
癲癇
小兒麻痺
其他
得知學校訊息
*
DM
看板
報紙
網路
親朋好友
其他
介紹人
驗証碼
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